| お名前 |
お名前
(例）斎藤 学
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フリガナ
(例）サイトウ マナブ
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性別
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生年月日
(例）昭和43年2月1日
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| ご住所 |
郵便番号
(例）279-0041
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ご住所
(例）千葉県浦安市堀江1-24-47
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| ご連絡先 |
電話番号
(例）047-304-7876
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FAX番号
(例）047-304-7848
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メールアドレス
(例）saitou@rousai.org
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| 屋号・職種 |
屋号
※屋号がない場合は「なし」とご記入ください。
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職種
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| 特定業務 |
特定業務との関係の有無
- 特定業務の詳細はこちらをご覧下さい
- 特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。
- 健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
- 健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。
- 該当がない場合は該当なしをご選択ください。(健康診断は不要です)
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| 希望する日額 |
給付基礎日額
- 給付基礎日額を元に保険料や保険給付の額が算出されますので慎重に選択してください。
- 給付基礎日額の変更は保険の更新時のみとなります。
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| 加入希望年月日 |
加入希望年月日
- 加入希望年月日は申込日より1週間以上後の日をご指定ください
- 加入希望年月日に加入できない場合がございます。あらかじめご了承ください。
- お急ぎの場合は下記「ご質問その他の項目」欄にその旨記載してください。最短で3日で加入できます。
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ご質問その他
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mail@rousai.org