一人親方の特別加入

所在地：千葉県浦安市堀江1-24-47
Tel:047-304-7876 Fax:047-304-7848

特別加入のお申し込み

お申し込みは下記の申し込みフォームにご入力いただくか、又は加入申込書をダウンロード（ word形式又はpdf形式 ）してお使いください。

申し込みフォーム送信又はダウンロードによるお申し込み後の手続の流れについては お申し込みからご加入までをご参照ください。

お名前 お名前（必須）

(例）斎藤　学
フリガナ（必須）

(例）サイトウ　マナブ
性別（必須）
 
生年月日（必須）

(例）昭和43年2月1日
ご住所 郵便番号

(例）2790041
住所（必須）

(例）千葉県浦安市堀江1-24-47
連絡先 電話番号（必須）

(例）047-304-7876
FAX番号

(例）047-304-7848
メールアドレス

(例）saitou@rousai.org
確認用にもう一度メールアドレスを入力

(例）saitou@rousai.org
屋号・職種 屋号

屋号がない場合は「なし」とご記入ください。
職種（必須）


こちらの加入できる職種を参考に具体的に記入してください。（例）大工、左官、電気工事、機械・器具の据付業務
特定業務 特定業務との関係の有無（必須）
  • 特定業務の詳細はこちらをご覧下さい
  • 特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。
  • 健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
  • 健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。
  • 該当がない場合は「特定業務に該当しません。」をご選択ください。(健康診断は不要です)
希望する日額 給付基礎日額（必須）

  • 給付基礎日額を元に保険料や保険給付の額が算出されますので慎重に選択してください。
  • 給付基礎日額の変更は保険の更新時のみとなります。
加入希望年月日 加入希望年月日（必須）

  • 加入希望年月日は申込日より1週間以上後の日をご指定ください
  • 加入希望年月日に加入できない場合がございます。あらかじめご了承ください。
  • お急ぎの場合は下記「ご質問その他の項目」欄にその旨記載してください。最短で3日で加入できます。
ご質問その他

加入時の注意事項

特別加入制度の確認 特別加入の保険料や手続費用、給付の内容などにつきましてご理解いただけましたか。 ご不明な点がございましたら、当センターへご連絡ください。
住所の確認 センターでは下記のいずれかに住所を有する方を対象としています。

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県、栃木県、群馬県、静岡県。
加入日 特別加入の日は書類・保険料がすべてそろい、当センターが労働局に届け出た翌日となりますのでご了承ください。 適用日以前（届出当日も含む）の事故に関しては、一切の保障はできません。またさかのぼっての保険加入もできません。
なお、特別加入は申込をいただいてから1週間から10日程度の日数を要します。
お急ぎの場合は最短3日で加入できます。その際は事前にその旨お伝えください。
フォームでの加入の申し込み
  • 入会時には、別途入会金として3,000円かかります。
  • 年間費用は保険料と組合費（1月1,000円）の合計額です。
  • 申し込みフォームに入力していただいた段階では加入したことにはなりません。申し込み後に当センターより「加入申込書」及び「労災保険料等のご案内」をご郵送致します。
  • 「加入申込書」に署名及び押印をして、当センターまでご返送ください。
  • 保険料等のお振込は、「労災保険料等のご案内」の到着後、3営業日以内にお願い致します。なお、お振込が完了いたしましたら、利用明細書のコピー等お振込が確認できるものを当センターへＦＡＸしてください。
  • ご入金が確認できましたら、労働局へ提出致します。
  • 保険適用日は労働局へ書類を提出した日の翌日以降となります。
  • 保険適用日から1週間程で組合員証をご郵送致します。
注意事項
  • 特別加入は、年度末（3月31日）をもって失効いたします。保険年度末月になりましたら、更新および変更確認書を送付させていただきます。
  • 正当な理由なく（連絡無く）手続きが遅れた場合、次年度以降（4月以降）の保険の効力が失効いたしますので、保険の対象事故がおきても、お支払いはできません。その際において当センターは一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、保険効力失効後の再加入には、再度手続が必要になります。
  • 仕事の内容、および職歴によっては 「健康診断」 （費用は無料）を受けていただく必要がある場合がございます。また、その結果によっては、特別加入できない場合もございますのでご了承ください。
  • 年度の途中での脱退の場合は未経過分の保険料のみ返金いたします。返金に際しては、振り込み手数料を差し引いてお振込致します。
連絡事項 下記の事項が生じた場合はすみやかに当センターをご連絡ください。なお、給付基礎日額の変更については 保険の更新時のみ変更することができます。
  • 氏名の変更
  • 住所の変更
  • 電話番号の変更
  • 職種の変更
  • 負傷で通院する場合
  • 病院を変更する場合
  • 休業する場合
  • 死亡した場合
個人情報の取り扱いについて 当センターでは、いただきました個人情報（氏名、住所、生年月日、メールアドレス等特定の個人を特定できる情報）につきましては、特別加入のお申し込み、更新等の手続及び保険の給付請求に関する手続、その他当センターからのお知らせ以外には使用いたしません。
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