一人親方労災保険の「労災センター通信」

労災保険の「通勤災害」とは?適用条件と申請の流れを解説

 通勤途中の事故で病気やケガをすると、労災保険の「通勤災害」が適用されます。しかし、「通勤途中で寄り道した」「損害保険会社から健康保険を使うよう指示された」など、労災保険が使えるのかわからなくなることもあるでしょう。
 本記事では、労災保険の「通勤災害」と認められるケース・認められないケースを具体例とともにわかりやすく解説します。労災保険を申請する流れや注意点もご紹介しますので、ぜひ参考にしてください。

通勤途中の病気やケガは労災保険が適用される

 通勤途中に事故が発生して病気やケガをした場合、労災保険が適用されます。労災保険は、労働者の保護を目的とした国の制度で、パート・アルバイトを含むすべての労働者が保険給付の対象です。
 労災保険が適用されるケースは、「業務災害」と「通勤災害」の2種類に分けられます。ここでは、「労災保険の通勤災害とは何か」「認められるケース・認められないケースの具体例」「保険給付の内容」を解説します。

労災保険の通勤災害とは

 労災保険の「通勤災害」とは、通勤中の事故による病気・ケガ・障害・死亡のことです。通勤災害は業務に赴くため、または業務を終えたことにより、合理的な経路および方法で以下の移動を行う場合にあてはまります。

  • 住居と就業の場所との間の往復
  • 就業の場所から他の就業の場所への移動
  • 住居と就業の場所との間の往復に先行し、又は後続する住居間の移動

 これに対して、業務との間に一定の因果関係がある病気・ケガ・障害・死亡は「業務災害」といいます。上記の「移動」が「業務の性質を有する」場合は、「通勤災害」ではなく「業務災害」となります。
 例えば、「事業主の提供する専用交通機関を利用して出退勤する」「緊急用務のため休日に呼び出しを受けて緊急出勤する」場合の災害は業務災害です。
 移動中に経路を逸脱または中断した場合、その後は原則として通勤となりません。ただし、厚生労働省では逸脱・中断の例外となるケースを、以下のように定めています。

  1. 日⽤品の購⼊や、これに準ずる⾏為
  2. 職業訓練や学校教育、その他これらに準ずる教育訓練であって職業能⼒の開発向上に資するものを受ける⾏為
  3. 選挙権の⾏使や、これに準ずる⾏為
  4. 病院や診療所において、診察または治療を受ける⾏為や、これに準ずる⾏為
  5. 要介護状態にある配偶者、⼦、⽗⺟、配偶者の⽗⺟並びに同居し、かつ、扶養している孫、祖⽗⺟および兄弟姉妹の介護(継続的に、または反復して⾏われるものに限ります。)

引用:厚生労働省

通勤災害と認められるケース

 ここでは、通勤災害と認められるケースを具体的な例とともに解説します。
(例)通勤途中に忘れものを取りに引き返した際に事故に遭った
忘れ物が業務関連のもの(入館証・業務で使用する携帯など)の場合、通勤災害として認められます。
ただし、忘れ物が業務と関係のない私物の場合、認められない場合もあります。
(例)通勤のために家を出た際、アパートの共用階段で転倒して負傷した
アパートの共用階段は住居の外と判断され、通勤経路での事故として通勤災害が認められます。
ただし、玄関先の石段で転倒するなど、居住内(通勤経路に該当しない)で発生する災害の場合は認められません。
(例)独身者が食事のために食堂に立ち寄り、その後の帰路で事故に遭った
就業後の外食を、「日常生活上必要な行為」として認められるケースでは、通勤災害となります。
ただし、労働者に食事を提供してくれる家族などが家にいる場合は、外食を必要な行為として認めないケースもあります。

 「事故渋滞により迂回した」「普段は電車通勤だがその日はたまたま自転車通勤をした」などの場合も、合理的な経路・方法とみなされ、災害発生時には通勤災害として認められます。

通勤災害と認められないケース

 合理的な経路・方法ではない場合や、日常生活上必要な行為に該当しない逸脱・中断では、通勤災害と認められないケースもあります。
(例)終業後、映画館に寄って映画を見てから帰宅する途中で事故に遭った
映画館に寄って映画を見ることは逸脱・中断となり、通勤災害とは認められません。
「飲食店に立ち寄って同僚とお酒を飲む」「喫茶店でコーヒーを飲む」などの行為も、逸脱・中断とみなされます。
(例)終業後、サークル活動で麻雀を3時間ほどしてから帰宅中に事故に遭った
サークル活動や労働組合の会合などは、就業との関連性を失うと認められるほど長時間になる場合、通勤災害とは認められません。
過去の事例から、「長時間」とは2時間が目安だと言われています。
(例)第三者の家に宿泊して、翌朝会社に向かう途中で事故に遭った
第三者の家は「本拠の住居」でないため通勤災害とは認められません。
ただし、自宅を引き払っている場合や、入院中の配偶者を看病するために病院で寝泊まりする場合などは認められます。

 通勤災害として認められるか認められないかは、特殊なケースで判断が付きにくい場合もあります。通勤災害であるかどうかの認定を行うのは労働基準監督署のため、自己判断をせずに相談するとよいでしょう。

通勤災害における保険給付

 通勤災害が認定されると、以下の保険給付が受けられます。

  • 療養給付
    病気やケガの治療にかかる費用が支給されます。
    これには治療費・入院費・看護料・移送費など、療養に必要なものすべてが含まれます。
  • 休業給付
    傷病の療養により労働ができず賃金を受け取れない場合は、休業4日目から給付基礎日額の60%相当額と、特別支給金20%の合計80%が支給されます。
    通勤災害の場合は、一部負担金200円が減額されます。
  • 障害給付(障害年金・障害一時金)
    傷病が治癒した後に障害が残った場合、障害等級に応じて障害年金または障害一時金が支給されます。
  • 遺族給付(遺族年金・遺族一時金)
    通勤災害により労働者が死亡した場合は、一定の範囲の遺族に対して遺族年金または遺族一時金が支給されます。
  • 葬祭給付
    葬祭を行った者(遺族や会社など)に対して、「31万5,000円+給付基礎日額の30日分」または「給付基礎日額の60日分」のいずれか高い方が支給されます。
  • 傷病年金
    療養してから1年6ヵ月経過しても治癒せず、傷病等級第1~3級に該当する場合に傷病年金が支給されます。
  • 介護給付
    傷病年金または障害年金を受給しており、現に介護を受けている場合に介護給付が支給されます。

通勤災害で労災保険を使う際の注意点

 通勤災害で労災保険を使う際に、「健康保険を使った方がよいの?」「自動車事故では自賠責保険も使える?」などの疑問が生じるでしょう。ここでは、通勤災害で労災保険を使う際の注意点として、以下の2点を解説します。

通勤災害で健康保険は使えない

 通勤災害で健康保険は使えないため、注意が必要です。医療機関で受診する際には、傷病の原因を詳しく伝えて、労災保険で診療を受けます。間違って健康保険を使用した場合は、医療機関で労災保険に切り替える手続きをするか、健康保険が負担した7割を返却してから労災保険へ請求する手続きをします。
 「パート・アルバイトだから労災保険に加入していない」「勤務先に迷惑がかかるから労災保険を使用したくない」などの理由で健康保険を使用する方もいるようです。しかし、パート・アルバイトを含むすべての労働者が労災保険の対象であること、労災保険を使わないことで勤務先は「労災かくし」の罰則を受けるリスクがあることを忘れてはなりません。
 また、損害保険会社から健康保険を使うよう指示されることもあるようですが、この場合は担当者が通勤災害で健康保険を使えないことを知らないと考えられるため、注意が必要です。

通勤途中の自動車事故では自賠責保険などの選択肢もある

 自動車事故の場合、労災保険以外にも自賠責保険などの選択肢があり、どれから利用するか1つ選びます。先に自賠責保険から保険金支払いを受けることを「自賠先行」と呼びます(労災保険給付を先に受けた場合の呼び方は、「労災先行」です)。自賠先行には、療養費の対象が労災保険より幅広く支払いがスピーディであること、休業損害が原則100%填補されるなど、さまざまなメリットがあるとされています。
 ただし、自賠責保険では補償内容に上限があったり、被害者である労働者の過失が7割以上の場合は補償金が減額されたりするケースもあります。それで、労災保険と自賠責保険のメリット・デメリットを比較し、過失割合やケガの程度などに応じてどちらを先に使うか決定しましょう。
 なお、補償の2重取りにならなければ、労災保険と他の保険を併用することも可能です。

通勤災害で労災保険を申請する流れ

 通勤災害の発生により病気やケガをしたら、まず医療機関を受診するでしょう。ここでは、労災指定病院で受診した場合と労災指定病院以外の医療機関で受診した場合の、労災保険を申請する流れを解説します。

労災指定病院で受診した場合

 通勤災害に遭い労災指定病院で受診する場合は、その旨を伝えて診察・治療が受けられます。その際に、費用を自己負担する必要はありません。労災申請をするために、厚生労働省の公式サイトから「(OCR様式)療養給付たる療養の給付請求書_通勤災害用(様式第16号の3)」をダウンロードして作成します。
 労災申請に必要な書類は、事業主の証明をもらってから、受診した病院に提出してください。その後、病院が書類を労働基準監督署へ提出し、労災事故の調査・認定が行われます。

労災指定病院以外の医療機関で受診した場合

 労災指定病院以外の医療機関で受診した場合は、いったん治療費を全額自己負担します。それから労災申請をするために「(OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書_通勤災害用(様式第16号の5(1))」を作成します。
 事業主の証明に加えて医師の証明も記入してもらい、労働基準監督署へ提出してください。その後、労災事故の調査が行われ、認定されると療養費が現金給付されます。

一人親方が通勤途中の事故で労災保険から給付を受けるには?

 労災保険は、パート・アルバイトを含むすべての労働者が対象ですが、会社役員や一人親方などは労働者としてみなされず対象外です。しかし、一人親方も現場の行き帰りで事故に遭うリスクがあります。
 そこでおすすめするのが、労災保険の「特別加入制度」です。
 特別加入制度を活用すると、通勤災害はもちろん、作業中のケガなど業務災害においても、一般の労働者と同様に労災保険の手厚い補償が受けられます。「一人親方団体労災センター」では、「なるべく格安の費用で加入したい…」「明日までに労災保険の加入が必要なんだけど…」など、一人親方のさまざまな悩みにも対応いたしますので、お気軽にお問い合わせください。

まとめ

 通勤途中の事故で病気やケガをした場合は、労災保険を使って療養の給付が受けられます。通勤災害と認定されるには一定の条件を満たす必要があり、特殊なケースでは判断が難しい場合がありますが、自己判断をせずに労働基準監督署へ相談しましょう。
 労災保険は、業務上または通勤による労働者のケガ・病気・障害・死亡に対して迅速かつ公正な保護をする保険給付を目的としています。そこで、万一の事故に備えて労災保険の適用条件や申請の流れを理解しておくこと、また一人親方の場合は特別加入制度を利用して任意加入しておくと安心です。

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