一人親方の労災保険特別加入のお申し込み

【組合員】

1. 組合員は、労働保険の保険料の徴収等に関する法律施行規則第6条第2項第4号に定める区域内に所在地（【住所の確認】に記載の都道府県）を有する建設業の自営業者とします。
2. 組合に入会しようとする者は、加入申込書を組合に提出してください。ただし、入会希望者が組合員として不適切と認められる場合は、組合はその者の入会を拒否する場合があります。
3. 組合を脱退しようとするときは、その理由を明らかにして、脱退しようとする日の少なくとも7日前までに脱退申込書を組合に提出してください。なお、年度途中での脱退の場合は、未経過分の保険料のみご返金いたします。
4. 組合員が正当な理由なく組合費の納入を怠ったとき、又は組合の名誉を毀損した場合は、理事会の決議を経て除名する場合があります。

【住所の確認】

下記の都道府県にお住まいの方がご加入できます。

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県、栃木県、群馬県、静岡県
大阪府、京都府、兵庫県、奈良県、和歌山県、滋賀県、三重県、鳥取県、岡山県、徳島県、香川県
長野県、新潟県、富山県、山梨県、岐阜県、愛知県
福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県、鹿児島県
宮城県、岩手県、福島県、秋田県、山形県
沖縄県

【加入日】

特別加入の日は書類・保険料がすべてそろい、当センターが労働局に届け出た翌日以降となりますのでご了承ください。加入日以前（届出当日も含む）の労災事故に関しては、一切の補償はできません。またさかのぼっての特別加入もできません。 なお、特別加入はお申込をいただいてから1週間から10日程度の日数を要します。 お急ぎの場合は最短翌日からご加入できます。その際は事前にその旨お伝えください。

【フォームでの加入のお申し込み】

1. 入会時には、別途入会金として3,000円かかります
2. 年間費用は保険料と組合費（月額1,000円）の合計額です。
3. お申し込みフォームに入力していただいた段階では加入したことにはなりません。お申し込み後に当センターより「加入申込書」及び「労災保険料等のご案内」をご郵送またはＦＡＸを致します。
4. 「加入申込書」に署名及び押印をして、当センターまでご返送ください。
5. 除染作業を行う場合は、その旨「ご質問その他」欄にご記入ください。
6. 保険料等のお振込は、「労災保険料等のご案内」の到着後、3営業日以内にお願い致します。なお、お振込が完了いたしましたら、利用明細書のコピー等お振込が確認できるものを当センターへご郵送またはＦＡＸをしてください。
7. ご入金が確認できましたら、労働局へ提出致します。
8. ご加入日から1週間程で組合員証をご郵送致します。

【注意事項】

1. 特別加入は、年度末（3月31日）をもって失効いたします。保険年度末月になりましたら、更新および変更確認書を送付させていただきます。
2. 正当な理由なく（ご連絡無く）手続きが遅れた場合、次年度以降（4月以降）の保険の効力が失効いたしますので、労災事故が起きても補償の対象とはなりません。その際において当センターは一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、保険効力失効後の再加入には、再度手続が必要になります。
3. 仕事の内容および職歴によっては「健康診断」（費用は無料）を受けていただく必要がある場合がございます。また、その結果によっては特別加入できない場合もございますのでご了承ください。

【連絡事項】

下記の事項が生じた場合はすみやかに当センターをご連絡ください。なお、給付基礎日額の変更については保険の更新時のみ変更することができます。

1. 氏名の変更
2. 住所の変更
3. 電話番号の変更
4. 職種の変更
5. 負傷で通院する場合
6. 病院を変更する場合
7. 休業する場合
8. 死亡した場合

【個人情報の取り扱いについて】

当センターでは、ご登録いただいた個人情報（氏名、住所、生年月日、メールアドレス等の個人を特定できる情報）につきましては、特別加入のお申し込み、更新等の手続及び保険の給付請求に関する手続、その他当センターからのお知らせ以外には使用いたしません。

【遵守事項及び確認事項】

今回、労災センターに加入するにあたり作業に従事する際には、労働安全衛生法・規則の関係条項を遵守し、安全衛生には十分注意してください。

1. 労働者災害補償保険法（以下「労災保険法」）の労災保険の補償開始日は、組合が管轄労働基準監督署(以下「労基署」)へ申請を提出した翌日からとなります。
2. 以下に該当する場合は入会のお申し込みをお断りさせていただくことがあります。 ① 入会の意図が社会的、倫理的見地から鑑みて不当または労災保険給付の不正受給などであると思われる場合 ② その他、組合が入会希望者を組合員とすることを不適当と判断する場合。
3. 組合費の払込は原則として年1回とする。ただし、3回以下の分割による納入の認めることがあります。その場合は、原則として別途組合が定める分割のための手数料を組合費と同時に納入する必要があります。
4. 労基署への申請手続は、保険料等の入金を確認した後に開始します。保険料等はご希望の労災保険の補償開始日の２営業日前までに指定した口座に指定金額の全額をお振り込みください。支払いがないときは、加入意思がないものとして加入申込者に加入手続を中止します。
5. 加入手続中止後にご入金があった場合、再度加入を希望の場合は加入手続が遅延する場合があります。その場合の遅延によって発生する損害等に関して、組合は一切の責任を負いません。
6. 加入希望者は、加入申込書に自動車運転免許証、国民健康保険被保険者証または住民票の写し等本人及び現住所確認の可能な公的証明書類の写しを添付して加入申込をしなければなりません。
7. 組合は、加入時及び加入中に入手した組合員の個人情報を個人情報取扱規程に準じて適正に処理します。
8. 組合員は、組合の定める給付基礎日額(以下「日額」という。)以外の日額に変更できません。
9. 年度更新の意思確認は、毎年１月以降に組合より組合員又は組合員が指定する代理人宛に郵送等にて行います。組合員は、指定期日までに文書による意思確認、保険料等の納付を完了しなければなりません。意思確認及び保険料等の納付が確認できないときは、年度末に脱退する意思表示と見なして、年度末をもって脱退とすることがあります。
10. 組合員が脱退等を希望するときは、事前に必ず組合に連絡しなくてはなりません。連絡がない場合は、脱退等手続完了日までの保険料等が発生し、組合員はそれを支払う義務があります。
11. 以下のいずれかに該当する場合は、組合員の合意なしに理事会の判断によって脱退手続をとらせて頂きます。 ① 組合指定のお振り込み期日までにご入金がないとき ② 組合員が指定した連絡先に連絡が取れないとき ③ 日本国内外を問わず法令に違反し、組合の組合員としてふさわしくないと判断したとき ④ 組合の名誉を毀損したとき ⑤ 特定業務に該当する方で健康診断受診義務のある組合員の方が、組合が通知した健康診断受診期間内に正当な理由なく健康診断を受診されないとき
12. 以下に該当した場合は速やかに組合まで連絡ください。連絡がない場合は、労災保険の給付を受けることが出来ない等の不利益を被ることがあります。本人が連絡できない状態のときは、代理人が対応することも認める。 ① 年間100日間以上従業員を雇い入れている、または雇い入れる予定がある場合( ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄを含む) ② 業種を変更したとき(建設業でなくなったとき) ③ 住所・氏名や連絡先を変更したとき ④ 業務外、業務上または通勤上において、怪我をしたとき、死亡したとき、 ⑤ その他の要因で死亡したとき
13. 労災保険の給付は労災保険法に基づき労基署が認定した基準によってなされます。
14. 組合員が年度途中に脱退等をしたときは、未経過分の保険料は返金致します。ただし、入会金及び組合費は返金できません。
15. 加入希望者及び組合員は、上記規約を遵守し、規約の執行により被った損害等に関し、いかなる名目においても組合に損害等を請求できません。また組合は、上記規約の執行により加入希望者、組合員に生じる如何なる損害等に関しても一切責任を負いません。
16. 労災保険率改定があった場合、保険料等の内訳、金額等が変更されることがあります。
17. 組合規約、災害防止規程等の労災センターの規約等は代議員会に諮り変更します。