一人親方労災保険の「労災センター通信」

労災保険の申請手順と注意点|給付を確実に受けるためのポイント

 労災保険に加入をしていても、きちんと補償金の給付を受けなければ意味がありません。そして、労災保険の補償給付を受ける際には、必ず申請が必要です。

「申請方法がわからない」
「もし、申請できなかったらどうなるの?」

 上記のように、不安に感じている方もいらっしゃるかもしれません。特に、一人親方のような特別加入者は社内の担当者に確認することもできないため、強い不安を感じられているのではないでしょうか?
 この記事では、労災保険特別加入団体として一人親方の労災保険加入や補償給付についてサポートをしている「一人親方団体労災センター」が、申請方法を解説します。

労災保険が申請できるのはどんなとき?

労災保険の補償給付を申請する際に、最初に把握しておきたいのはどのようなときに労災保険が利用できるかという点です。生命保険や損害保険などと同じように、労災保険も給付条件を満たさなければそもそも申請できません。
 この章では、労災保険申請の基本的なポイントを解説します。

業務災害・通勤災害時

 そもそも、労災保険は適用条件が労働時の災害に限定されています。労働時を一言でいえば、業務災害と通勤災害です。一見とてもシンプルですが、業務・通勤の判断が難しいケースもあります。
 具体例を紹介しますと、以下のケースがあります。

  • 昼食休憩の際に、階段で足を滑らせてケガをした
  • 会社の福利厚生制度を利用して通ったジムでケガをした
  • 地域で感染症が流行しているなかで、職場で感染症が流行した

 上記のようなケースでは、具体的な状況によって労災保険の対象となるか否かが異なる場合があります。

各給付の補償条件を満たした場合

 労災保険は、療養給付・休業給付・傷病給付・障害給付などの種類があります。これらの補償内容一つひとつに労災保険が支給される条件が設定されており、条件を満たさなくなったときには補償給付が打ち切りになります。
 例えば休業補償の原則の条件は、労災が原因でまったく仕事ができなくなった場合です。したがって、ケガや病気が治癒して働ける状態になったと医師が判断したときや、仕事をして収入を得ているときには労災保険の支給対象から除外されます。

給付の判断は労働基準監督署長

 誤解されやすいポイントですが、労災の条件を満たしているか否かを判断するのは労働基準監督署長です。労災の条件を満たしているか否かがわからないときには、基本的に申請をして労働基準監督署がどのような判断を下すのかに委ねましょう。
 最も、注意しなくてはならないのは、会社や同僚などから「労災が適用されない」と根拠なく断定されてしまうケースです。同僚はもちろんですが、会社にも労災であるかいなかを判断する権限は一切ありません。

労災保険申請の流れとは

 労災保険の申請をしたことがない方にとって、申請の流れはとても複雑に感じられるかもしれません。会社員の方は、人事・労務窓口に相談できるため、どうしても困ったときには社内の窓口で相談できます。
 しかし、一人親方などの特別加入者はだれに相談すべきかわからず困っていらっしゃるのではないでしょうか?押さえるべきポイントはシンプルなので、一つひとつチェックしましょう。

医療期間などで治療を受ける

 労災事案のケガや病気が発症した場合は、基本的に労災病院や労災指定の医療機関で治療を受けます。緊急性が高い場合や近くに労災指定の医療機関がないときは別ですが、基本的には労災保険指定の医療機関で診察・治療をうけましょう。
 治療を受ける際に、窓口で労災事案であることを伝えると、労災として取り扱いをしてもらえます。健康保険証をそのまま提出すると、健康保険が適用されるため注意してください。

会社・特別加盟団体に報告

 病院で治療を受けたあとには、以下のように報告をおこないます。

  • 会社員→会社の人事や労務などの担当窓口
  • 特別加入者→労災保険特別加入団体の窓口

 通常、報告した際にそのあとの具体的な流れについても説明を受けられるでしょう。
 まれな例として、会社が労災保険の申請に協力をしてくれないことがあります。その場合は、ご自身で会社に労災の証明をしてもらえなかった事情等を記載して、労働基準監督署に直接申請をおこなうことになります。

所定の書類をそろえる

 労災保険の申請をうけるためには、申請に必要な書類(請求書)を提出しなくてはなりません。請求書は、労災保険の種類によってフォーマットが決まっています。書類は、原則として罹災した本人もしくはその家族が記載します。必要に応じて、会社や仕事の請負元に書類の記入をサポートしてもらわなくてはならないでしょう。
 内容に不備があると、労災の認定に時間がかかったり、再提出を求められたりすることになるため、一つひとつていねいに必要事項を記入することが大切です。

労働基準監督署の調査への対応

 書類を提出すると、労働基準監督署にて認定の審査がスタートします。もし、労働基準監督署から記入事項についての質問や確認があれば、速やかに回答しましょう。回答が遅れるとその分だけ労災保険の支給時期が遅れます。

保険金の給付を受け取る

 労災の認定がされたら、請求書に記載された銀行口座に労災保険が振り込まれます。労災保険の内容や個々の状況によって支払いのスパンやタイミングが異なります。
 また、遺族年金補償給付などの一部の保険については、補償の一部を前倒しで受給することも可能です。

労災保険申請時の注意点とは?

 労災保険を申請する際には、いくつか注意しておきたい点があります。ここでご紹介するポイントを見落とすと、補償金を受け取れなかったり、のちのち会社とトラブルになってしまったりすることがあるため要注意です。

必ず正直に申告すること

 さまざまな事情から、会社が労災保険ではなく健康保険として治療を受けるように指示するケースがあります。また、個人事業主の場合でも仕事の請負先から同様の依頼がされるケースがあります。
 しかし、労災保険の対象であるにもかかわらず申請しないのは「労災隠し」という違法行為です。必ず医療機関では正直に労働上のケガ・病気であることを伝えましょう。
 労働基準監督署長から、労災だと認められない場合以外は、労災が適用されます。

時効に注意する

 労災保険には、申請の時効が設けられています。つまり、治療や施術を受けてから一定期間内に請求書を提出しないと、労災対象事案であっても保証金を受給できません。
 時効は、補償の種類によって異なるため、一つひとつ時効を確認したうえで請求漏れのないように注意しましょう。労災保険の時効について詳しく知りたい方は、「労災保険はいつまでもらえる?休業補償を中心に受給期間を解説」の記事にて詳しく解説しているので、ぜひチェックしてください。

労災病院や指定の医療機関以外の申請時の対応

 労災病院や労災病院指定の医療機関以外で治療を受けた場合には、窓口でいったん全額を支払わなくてはなりません。治療費や薬代が一時的にではあるものの10割負担になるため注意しましょう。
 このとき、健康保険証を提出すると修正手続きが必要になります。手間が増えてしまうため、間違って健康保険証を提出しないように注意しましょう。
 医療機関で料金を立て替えて支払ったのちに、労働基準監督署に「療養補償給付たる療養の費用請求書」を提出することで、かかった費用の実費分があとから支払われます。

間違って健康保険を使用してしまったときの対応

 労災事案であるにもかかわらず間違って健康保険証を提出して会計を済ませてしまった場合には、医療機関にて労災保険への切り替え手続きを依頼します。
 このとき、医療機関が健康保険料の手続きを済ませる前であれば、そのまま窓口で支払った3割分の料金を返金してもらうことが可能です。
 もし、医療機関での手続きが間に合わなかった場合は、残り7割分の治療費を医療機関窓口で納めなければなりません。そして、後日改めて医療機関から10割分全額の費用を返金してもらう形をとります。

トラブル時には弁護士に対応を

 労災保険に関しては、しばしば労使間でトラブルが生じることがあります。この場合、法的な手続きになるためかなり専門的な法律知識が問われることになります。
 事故や病気が発生した状況の説明や会社の責任などを適切に説明するのは、かなり高度な専門知識・法律知識が求められます。
 このようにトラブルが生じそうな場面では、弁護士などの専門家の力を借りることをオススメします。依頼前に、無料相談を受けている弁護士事務所もあるので、専門家の力をうまく頼ってください。

労災保険申請用紙の記入方法

 労災保険の補償給付申請書(請求書)は、以下の点に注意して記載する必要があります。

  • 労災事案がおこった日時・場所・状況を正確に記載する
    具体的にどのような職種で仕事をしていて、どんな作業をしているときに、何が原因でどのような災害が発生したのかを記載します。
  • 一つひとつの状況や理由を明確に記載する
    災害が発生した状況が明確にわかるように記載をしてください。
    例えば、災害発生時と医療機関の受診日が違うなどの特殊な状況がある場合は、その理由についても明記しなくてはなりません。

請求書は、厚生労働省のホームページからダウンロードできます。記入見本についても添付されているので、見本を参考にしながら不備の内容に請求書を完成させてください。

 決して専門知識や特別な技術が求められるわけではありませんが、ていねいさが求められます。

まとめ

 労災保険により安心を得るには、請求方法まで正しく理解しておく必要があります。
 申請の際には、請求書を不備なく記載しなくてはなりません。また、誤って健康保険証を提出しないようにするなど、正しい手続きの流れに沿って進めることも重要です。
 非常に細かな点ですが、正しく申請するか否かによって、補償給付のタイミングが遅くなったり、労働基準監督署からの確認により手間が増えてしまったりする可能性があります。何より、正しい流れを理解することが、労災保険加入の安心感につながります。

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