一人親方労災保険の「労災センター通信」

業務上の怪我で労災保険の申請手続きをする流れとよくある質問

 仕事中や通勤途中で怪我をした場合に治療費を補償してくれるのが「労災保険」です。怪我をしないに越したことはありませんが、万一に備えて労災保険の申請手続きの流れを知っておくのはよいことです。
 本記事では、業務上の怪我で労災保険を使う際の申請手続きについて解説します。
 また何らかの理由で、労災保険ではなく健康保険を使って受診してしまう場合があるかもしれませんが、健康保険から労災保険に切り替える手続き方法についても取り上げます。さらに労災保険の申請手続きに関するよくある質問にも回答しておりますので、ぜひ参考にしてください。

仕事中や通勤途中の怪我は労災保険の申請手続きを!

 仕事中や通勤途中の事故などで怪我をした場合に治療費などを補償してくれるのが労災保険です。労災保険の申請をすると、怪我の治療費や入院費、および仕事ができない期間の休業補償の給付を受けられます。
 しかし「業務上の怪我」として認めてもらえないなど、何らかの理由で労災保険ではなく健康保険を使って治療を受ける方は少なくないようです。さらに「勤務先に迷惑をかけたくない」などの理由で、「とりあえず健康保険を使おう」と思う労働者もいるようです。しかし業務災害は健康保険の対象外となるため注意が必要です。

「健康保険法」の第一条には、健康保険の目的について以下のように明記されています。

第一条 この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害(労働者災害補償保険法(昭和二十二年法律第五十号)第七条第一項第一号に規定する業務災害をいう。)以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

引用:e-Gov法令検索

 仕事中や通勤途中で怪我をした場合、健康保険ではなく労災保険の申請手続きをする必要があります。

怪我で労災保険を使う場合の申請手続きの流れ

 業務上の怪我で労災保険を使う場合、具体的には何をすればよいのでしょうか。ここでは、怪我で労災保険を使う場合の申請手続きの流れを解説します。

労災が発生したことを報告

 仕事中や通勤途中で怪我をした場合、まず勤務先に労災が発生したことを速やかに報告しましょう。
 報告内容は以下のとおりです。

  • 怪我をした労働者の名前
  • 怪我が発生した日時
  • 怪我の状態
  • 怪我が発生したときの状況
  • 本人以外に状況を把握している人の名前と連絡先

 最寄りの指定労災病院を確認し、「労災」であることを病院側に伝えて治療を行うようにします。救急搬送の場合も、労災であることを伝え指定労災病院で治療をしてもらえるようにしましょう。
 なお指定労災病院が近くにない場合、最寄りの対応病院で治療を受けて、後日労災保険の手続きを行うことも可能です。

労働基準監督署に申請書類を提出

 勤務先への報告や怪我への対応が終わったら、手続きに必要な申請書類を「労働基準監督署」に提出します。各書類は「厚生労働省」の公式サイトでダウンロード可能です。
 申請書類には「療養補償給付」と「休業補償給付」とがあります。各種類について詳しく見てみましょう。

療養補償給付の場合

 「療養補償給付」とは、「労働災害による怪我で療養が必要となる場合に、自己負担なしで診療や薬の処方を受けられる制度」のことです。
 「指定労災病院」で治療する場合、以下の書類を受診する医療機関に提出することで、自己負担なしに対応してもらえます。

  • 業務災害…療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)
  • 通勤災害…療養補償給付の費用請求書(様式第16号の3)

 指定労災病院以外で治療を受ける場合、費用を一旦自己負担してから、後日労働基準監督署に治療費の請求をします。提出する書類は以下のとおりです。

  • 業務災害…療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第7号)
  • 通勤災害…療養補償給付の費用請求書(様式第16号の5)

休業補償給付の場合

 「休業補償給付」とは、「労働災害による怪我が原因で仕事を休む必要がある場合に、休業4日目より給付基礎日額の6割が補償される制度」です。給付基礎日額は、直前の3ヵ月の賃金を暦日数で割って計算します。
 さらに、休業補償特別給付金が給付基礎日額の2割支給されるため、合計8割が補償されることになります。
 休業補償給付を申請する際に必要な書類は以下のとおりです。

  • 業務災害…休業補償給付支給請求書(様式第8号)
  • 通勤災害…休業給付支給請求書(様式第16号の6)

 なお休業してから3日目までは、勤務先が平均賃金の6割以上を補償する義務があります。

労働基準監督署による労災事故の調査と給付

 労災保険給付の申請書類が提出されると、労働基準監督署は勤務先や治療を受けた医療機関などで調査を行います。調査後に、対象となる事故が労働災害に該当するかの判断が行われ、署長により「労災」と認定されると給付金受取が可能です。
 労災申請には「療養補償給付や休業補償給付の場合は2年」など、種類により時効があります。そのため、労災事故後は速やかに申請するようにしましょう。

健康保険を使って治療を受けた場合の手続きは?

 先述のとおり、業務上の怪我にも関わらず、健康保険を使って治療を受ける方も少なくありません。「たいした怪我ではない」と思って勤務先に報告せずに受診したものの、思った以上に治療に時間がかかってしまうケースもあります。理由が何であれ、業務上の怪我の場合は健康保険を使うことができません。
労災保険に切り替える手続きが必要です。

健康保険から労災保険に切り替えてもらう

 健康保険を使って治療を受けてしまった場合でも、受診した医療機関に申し出て、健康保険から労災保険に切り替えてもらうことが可能です。まず受診した医療機関の窓口で、健康保険から労災保険に切り替えてもらえるかを確認します。可能である場合、支払った治療費が返還されます。
 その後、業務災害か通勤災害かにより「様式第5号」、または「様式第16号の3」を受診した医療機関に提出してください。

切り替えができない場合は自己負担後に手続きをする

 医療機関により、その場の手続きで健康保険から労災保険への切り替えができない場合もあります。その際は一時的に医療費の全額を自己負担し、後日労災保険を請求してください。
 まず健康保険の保険者へ「労働災害」であることを申し出て、医療費の返還通知書などの指示に従い返還額を支払います。それから労災保険の必要書類と返還額の領収書、および医療機関の窓口で支払った金額の領収書をまとめて労働基準監督署へ請求します。
 一時的にとはいえ、医療費の全額を負担するのは難しい場合もあるでしょう。その場合、労働基準監督署へその旨を申し出れば調整してもらえます。
 労働基準監督署の指示に従い、必要な申請書類を準備するようにしましょう。

怪我で労災保険の手続きをする際によくある質問

 怪我で労災保険の申請手続きをする際、さまざまな質問が生じます。
 「そもそも労災保険を使えるのか」と迷うケースもあるかもしれません。
 ここでは、労災保険の手続きをする際によくある質問を3つ取り上げます。

労災保険を使うと勤務先に迷惑がかかる?

 怪我をして労災保険の申請手続きをする際、「労災保険を使うと勤務先に迷惑がかかるのではないか」と考える方がいます。
 「迷惑にならないように」と、健康保険を使って治療を受けるケースも少なくありません。
 しかしここで知っておきたいのは、「通勤災害で労災保険を使ったとしても保険料が上がることはない」という点です。また業務災害でも一定の規模を満たした事業者でない限り保険料の増減はないため、「勤務先に迷惑がかかる」と心配する必要はありません。
 仕事中や通勤途中の怪我は業務災害となり、健康保険の対象外です。勤務先に迷惑がかかると考えて勝手に健康保険を使って治療を行うと、かえって勤務先が「労災かくし」を疑われるリスクもあります。

勤務先が怪我を労災と認めてくれない場合はどうする?

 労災保険の申請書類には勤務先からの証明記載がありますが、「労災と認めてくれない」「健康保険を使って治療するよういわれた」などのケースもあります。しかし、労災にあたるかを判断するのは勤め先ではなく労働基準監督署です。
 勤務先が怪我を労災と認めてくれない場合でも、労働基準監督署に相談した上で、労災保険の申請手続きを進められます。
 労災と認定されるには、以下の2つの要件を満たす必要があります。

  • 業務遂行性(作業中だけではなく準備や後始末および休憩時間中や出張中なども含まれる)
  • 業務起因性(業務と怪我や病気に因果関係があるか)

 労災保険に該当するかどうか判断するのが難しいケースもありますが、この場合も労働基準監督署に相談して判断を仰ぐようにしましょう。

バイトで怪我をした場合も労災保険で補償される?

 「アルバイトやパートで勤務しているため、労災保険の対象にならない」と勘違いする方もいるようです。しかし労災保険は、雇用形態に関わりなく労働者であれば適用されることになっており、保険料は勤務先が全額負担しなければなりません。
 アルバイトやパートでも仕事中や通勤途中で怪我をした場合、労災保険を使用する権利が生じます。勤務先に「うちは労災保険に入っていない」といわれた場合でも、それは勤務先が加入手続きを怠っているだけです。
 労働者は労働基準監督署で手続きを進めることで、通常どおり労災保険の給付を受けられます。

まとめ

 仕事中や通勤途中に怪我をした場合の労災保険の申請手続きについて解説しました。労災保険は、業務上の怪我で治療を必要とする場合や怪我で休業を余儀なくされる場合に、労働者とその家族を経済的に守ってくれます。
 労災が発生した際は状況を正しく報告するとともに、労災保険の制度を活用するようにしましょう。
 注意点として、業務上の怪我による治療費や休業を補償する労災保険は、「請負」として働く一人親方など対象とならない方も少なくありません。該当する場合、一人親方でも一般の労働者の場合と同様に労災補償が受けられる「一人親方労災保険の特別加入制度」を活用するようおすすめします。
 労災保険料と月々500円の組合費で加入でき、万一の場合にも安心です。
 詳しくは「一人親方団体労災センター」までお気軽にお問い合わせください。

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