一人親方労災保険の「労災センター通信」

労災保険と健康保険の違いとは?仕事中のケガでどちらを使う?

 仕事中や通勤中にケガをして病院に行く場合、労災保険と健康保険のどちらを使えばよいのでしょうか?「職場に迷惑をかけたくない」「手続きに手間がかかりそう」などの理由で、健康保険を使う方は少なくありません。しかし、業務上のケガで健康保険を使えないため、注意が必要です。
 本記事では、労災保険と健康保険の違いや、間違って健康保険を使ってしまった場合の対処法を解説します。両保険に関するよくある質問もまとめますので、ぜひ参考にしてください。

仕事中にケガをしたら労災保険?それとも健康保険?

 仕事中や通勤中にケガをして病院に行く際、労災保険と健康保険のどちらを使えばよいのか迷う方は少なくないようです。しかし、業務上のケガが原因で病院に行く場合には健康保険を使えないため、注意が必要です。そもそも両者は対象や目的が異なり、ケガをした本人や会社がどちらを使用するか選択できません。
 ここでは、労災保険と健康保険の違いや、仕事中のケガで労災保険を使って治療を受ける流れを解説します。

労災保険と健康保険の違いとは?

 「労災保険」は、業務中や通勤中の災害でケガや病気をした労働者の申請により、治療費の給付などを行う制度です。ここでいう「労働者」には、アルバイトやパートなど雇用形態や雇用期間、国籍などに関わらず、すべての労働者が含まれます。1人でも労働者を雇う事業所では労災保険の加入が義務付けられており、保険料は全額事業主が負担しなければなりません。労災保険の給付を行うか否かは労働基準監督署が決定し、被災労働者は原則として自己負担なしで保険給付が受けられます。
 「健康保険」は、労働災害とは無関係の傷病や出産、死亡などに対して、診療または給付金が支給されるものです。保険料は原則として事業主と労働者(被保険者)が1/2ずつ負担し、実際に診察や療養が必要な場合は、医療機関などの窓口で原則3割自己負担となります。体調に違和感があって診療を受けて結果は疾病でない場合でも、診療については保険給付の対象となります。

業務上のケガで健康保険は使えない

 業務上のケガであるにも関わらず、労災保険給付の請求を行わずに健康保険を使って治療を受ける方がいます。「職場に迷惑をかけたくない」「手続きに手間がかかりそう」などの理由で、「3割自己負担であれば健康保険で問題ない」と判断するようです。しかし、健康保険は業務災害以外の傷病などに対して保険給付を行う制度で、そのことが「健康保険法」にも以下のように記載されています。

この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害(労働者災害補償保険法(昭和二十二年法律第五十号)第七条第一項第一号に規定する業務災害をいう。)以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。
引用:e-GOV法令検索「健康保険法 」

 業務上のケガや病気にも関わらず、間違えて健康保険を使ってしまった場合、労災保険への切り替えや治療費の一時全額負担が必要になるため注意が必要です。医療機関で受診する際には傷病の原因を詳しく伝えて、労災保険を使うべきか、健康保険を使うべきかの判断を適切に行う必要があります。

 なお、一人親方などの自営業者の多くが加入する国民健康保険はサラリーマンなどが加入する上記の健康保険と違い業務上・業務外の区別はありません。このことは「国民健康保険法」にも以下のように記載されています。

国民健康保険は、被保険者の疾病、負傷、出産又は死亡に関して必要な保険給付を行うものとする。
引用:e-GOV法令検索「国民健康保険法 」

 そのため業務上のケガや疾病あるいは通勤途上におけるケガにおいて国民健康保険を使用することはできます。しかし、被災者が労災保険に特別加入をするなど労災保険の適用を受けることができる場合には労災保険を先行して使用しなければなりません。

労災保険を使って治療を受ける流れ

 業務中や通勤中にケガをした場合、速やかに職場へ連絡し、労働基準監督署へ労災保険給付の申請を行います。申請書類は厚生労働省の公式ページでダウンロードし、労災病院で受診する場合は書類を病院に提出します。労災病院で受診する場合、被災労働者は治療費を払う必要がありません。労災申請の手続きが完了すると、かかった費用は病院に支払われる仕組みです。
 労災病院以外の医療機関で治療を受ける場合は、一時的に治療費を全額負担する必要が生じます。その後、労災申請の手続きが完了すると、指定した口座に治療などにかかった費用が振り込まれる仕組みです。一時的とはいえ、健康保険を使わずに治療費を全額支払うことは負担になるケースもあるため、できれば最初から労災病院で受診することをおすすめします。

仕事中にケガをして健康保険を使ってしまったらどうする?

 労災保険と健康保険の違いをよく理解していないため、仕事中にケガをしたにも関わらず間違って健康保険を使ってしまう方がいます。労働災害発生時はパニックになってしまい、勤務先や医療機関との連携がうまく取れずに健康保険を使ってしまうケースもあるでしょう。ここでは、間違って健康保険を使ってしまった場合の対処法を解説します。

受診した病院で労災保険へ切り替える

 業務中や通勤中の傷病で健康保険を使ってしまった場合、速やかに労災保険へ切り替える必要があります。まず、受診した病院で労災保険への切り替えができるか確認しましょう。切り替えができる場合は、病院窓口で支払った費用が返還されます。その後、労災保険の申請書類を作成し、受診した病院へ提出します。

受診した病院で労災保険へ切り替えできない場合

 受診した病院で労災保険へ切り替えできない場合は、一時的に医療費の全額を自己負担してから労災保険の手続きを行います。まず、健康保険の保険者(全国健康保険協会など)に労働災害であることを申し出て、医療費の「返還通知書」の指示に従い返還額を支払います。それから、労災保険の申請書類・返還額の領収書・病院へ支払った金額の領収書を労働基準監督署に提出してください。
 一時的に治療費の全額を負担するのが困難なケースでは、すでに労災認定が下りている場合に限り、労働基準監督署へ申し出ることで調整が行われます。

労災保険と健康保険に関するよくある質問

 労災保険と健康保険は、保険給付により費用面での負担を抑えて傷病の手厚い治療が受けられる国の制度です。ただし、対象や目的が異なるため、正しく理解した上で適切に利用する必要があります。最後に、労災保険と健康保険に関するよくある質問をまとめますので、ぜひ参考にしてください。

職場に迷惑をかけたくないので健康保険を使いたいのですがダメですか?

 業務中や通勤中の労働災害による傷病で、労災保険と健康保険のどちらを使用するかは選べません。「職場に迷惑がかかる」と感じる方もいるようですが、実際は通勤災害で労災保険を使用しても保険料に影響はなく、業務災害でもメリット制が適用されるのは一定の要件を満たした事業所のみです。
 労働災害の発生率に応じて保険料が増減するメリット制は、労災防止努力の促進を目的としており、そもそも「労災を使うと迷惑がかかる」と考えることは、「労災かくし」によるペナルティのリスクを増やすだけです。業務上の事由でケガや病気をした際は、個人で勝手に判断して健康保険を使うのではなく、速やかに職場へ申し出て適切に労災保険を使う必要があります。

アルバイトやパートでも労災保険は使えますか?

 労災保険の対象となる「労働者」には、アルバイトやパートも含まれます。雇用形態・雇用期間・国籍などに関わらないため、不法就労をしている外国人にも労災保険が適用されるケースがあります。「アルバイトだから労災保険に加入していない」などの理由で労災保険を使えないと勘違いする方もいるようですが、労災保険は強制加入です。事業所が手続きをしたかどうかに関わりなく労災保険の対象となり、労働災害が発生すると労災保険に申請できます。
 職場が労災と認めず労災申請書類にサインを書いてくれない場合、該当箇所は空欄のまま労働基準監督署へ提出します。労災認定を行うのは被災労働者本人や事業所ではなく、労働基準監督署であることを忘れないでください。

損害保険会社から健康保険を使うよう指示されたのですがどうすればよいですか?

 損害保険会社から健康保険を使うよう指示される場合は、傷病の原因が業務中または通勤中であることが正しく伝わっていないか、労働災害で健康保険が使えないことを担当者が理解していないと考えられます。このようなケースでは、労働災害であること、労働災害で健康保険は使えないことを説明してください。

労災保険が適用されない一人親方は健康保険を使えますか?

 労災保険の対象である「労働者」に一人親方は含まれないため、仕事中や通勤中にケガや病気をしても、労災保険を使って治療が受けられません。一人親方は労災保険の対象外となるため、仕事中にケガをした場合はご自身の加入している国民健康保険を使って治療することになります。ただし、ケガの具合によっては3割負担が高額になったり、ケガで仕事ができない期間の補償がなかったりして、十分なサポートを得られないのが現状です。
 そこで、一般の労働者と同じようにケガや病気のリスクを抱える一人親方でも、任意で労災保険に特別加入できる制度ができました。加入手続きは、都道府県労働局長の承認を受けた特別加入団体が行います。
 「一人親方団体労災センター 」はそのひとつで、全国規模で展開しており日本各地から申し込み可能です。急ぎの場合も翌日には加入でき、加入証明書は即日発行いたしますので、お気軽にご相談ください。

まとめ

 労災保険と健康保険の違いや、間違って健康保険を使ってしまった場合の対処法をまとめました。仕事中や通勤中の傷病は労災保険が適用され、健康保険を使えません。
労働災害ではどちらを使うか選べず、間違って健康保険を使うと治療費の全額を一時的に自己負担することになります。労働災害の場合は、必ず労災保険を使うことを覚えておきましょう。
 また、労災保険の対象外である一人親方は、特別加入制度を活用すると手厚い保険給付が受けられ安心です。一人親方の労災保険特別加入制度については、「一人親方団体労災センター 」までお気軽にお問い合わせください!

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